ปัจจัยที่มีผลต่อการเกิดภาวะเลือดออกรุนแรงในผู้ป่วยไทยที่ได้รับยา warfarin

Main Article Content

ธันย์ชนก ไทยชนะ
อรินทยา พรหมินธิกุล
ชิดชนก เรือนก้อน
กนกพร นิวัฒนนันท์

บทคัดย่อ

วัตถุประสงค์ : เพื่อหาความสัมพันธ์ระหว่างปัจจัยต่าง ๆ ที่สนใจกับการเกิดภาวะเลือดออกรุนแรงจากการใช้ยา warfarin ในผู้ป่วยไทยในโรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่ และศึกษาลักษณะการเกิดภาวะเลือดออกรุนแรงและการแก้ไข วิธีการ : การศึกษาเป็นแบบ unmatched case-control ระหว่างปี พ.ศ. 2555-2559 ในผู้ป่วยกลุ่มศึกษา 137 ราย ที่ได้รับ warfarin และเกิดภาวะเลือดออกรุนแรง และกลุ่มควบคุม 242 รายที่ได้รับ warfarin แต่ไม่เกิดภาวะเลือดออกรุนแรง ผลการวิจัย : ผู้ป่วยส่วนใหญ่เป็นเพศหญิง มีอายุในช่วง 51-65 ปี ข้อบ่งใช้ยา warfarin 3 อันดับแรก คือ ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ ลิ้นหัวใจรูห์มาติก และการเปลี่ยนลิ้นหัวใจเทียม INR เป้าหมายส่วนใหญ่คือ 2.0-3.0 เมื่อวิเคราะห์ความไวของยา NSAIDs และยาสมุนไพร รวมทั้งผลิตภัณฑ์เสริมอาหาร แล้วนำมาวิเคราะห์การถดถอยโลจิสติกร่วมกัน พบว่า ปัจจัยที่มีผลต่อการเกิดภาวะเลือดออกรุนแรงอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (P<0.05) ได้แก่ โรคมะเร็ง (OR=8.54; 95%CI: 3.24-22.46) ประวัติเลือดออกในทางเดินอาหารหรือเลือดออกรุนแรง (OR=4.28; 95%CI: 1.91-9.59) ระยะเวลารับยา 1-3 เดือนแรก (OR=3.46; 95%CI: 1.60-7.51) โรคไตบกพร่อง (OR=2.09; 95%CI: 1.17-3.73) โรคโลหิตจาง (OR=2.24; 95%CI: 1.25-4.00) ยาต้านเกล็ดเลือด (OR=3.85; 95%CI: 1.64-9.00) ยาอื่นๆ (tramadol, gefitinib, fluconazole) (OR=11.88; 95%CI: 1.04-135.99) ยากลุ่ม NSAIDs (OR=87.78; 95%CI: 10.38-742.49) และสมุนไพรรวมทั้งผลิตภัณฑ์เสริมอาหาร (OR=33.73; 95%CI: 3.51-323.83) นอกจากนี้ยังพบว่า ยาปฏิชีวนะกลุ่ม quinolones, sulfonamides และ macrolides มีผลต่อการเกิดภาวะเลือดออกรุนแรง (OR=12.44; 95%CI: 1.08-143.55) อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติด้วย (P<0.05) ส่วนปัจจัยที่ไม่พบความสัมพันธ์ได้แก่ อายุ ขนาดยา warfarin การได้รับบริบาลทางเภสัชกรรม โรคความดันโลหิตสูง ตับบกพร่อง และประวัติโรคหลอดเลือดสมอง สรุป : โรคไตบกพร่อง โรคโลหิตจาง โรคมะเร็ง ประวัติการเกิดเลือดออกในทางเดินอาหารหรือเลือดออกรุนแรงมีผลต่อการเกิดภาวะเลือดออกรุนแรง จึงควรให้การบริบาลทางเภสัชกรรมกับผู้ป่วยกลุ่มนี้อย่างครอบคลุม โดยเฉพาะผู้ที่เริ่มรับยา 1-3 เดือนแรก นอกจากนี้ควรเฝ้าติดตามอาการไม่พึงประสงค์เมื่อใช้ยาต้านเกล็ดเลือดร่วมกันกับ warfarin และแนะนำผู้ป่วยให้หลีกเลี่ยงยา NSAIDs รวมถึงยาอื่น ๆ สมุนไพร และผลิตภัณฑ์เสริมอาหาร เพื่อป้องกันการเกิดภาวะเลือดออกรุนแรง

Downloads

Download data is not yet available.

Article Details

ประเภทบทความ
บทความวิจัย

เอกสารอ้างอิง

1. Guyatt GH, Akl EA, Crowther M, Gutterman DD, Schünemann HJ. Executive summary antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012; 141(Suppl): 7S–47S.
2. Whitlock R, Sun J, Fremes S, et al. Antithrombotic and thrombolytic therapy for valvular disease: antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed. American College of Chest Physicians Evidence Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012; 141: 576s-600s.
3. Holbrook A, Schulman S, Witt D, et al. Evidence based management of anticoagulant therapy: antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed. American College of Chest Physicians Evidence Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012; 141: e152s-184s.
4. Falck-Ytter Y, Francis CW, Johanson NA, Curley C, Dahl OE, Schulman S, et al. Prevention of VTE in orthopedic sugery patients : antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed. American College of Chest Physicians Evidence Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012; 141: 278s-325s.
5. Johanson NA, Lachiewicz PF, Lieberman JR, Lotke PA, Parvizi J, Pellegrini V, et al. American Academy of Orthopaedic Surgeons Clinical Practice Guideline on prevention of symptomatic pulmonary embolism in patients undergoing total hip or knee arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 2009; 91: 1756-7.
6. Argeno W, Gallus AS, Wittkowsky A, Crowther M, Hylek EM, Palareti G. Oral anticoagulation therapy. Antithrombotic therapy and prevention of thrombo sis, 9th ed: ACCP guidelines. Chest 2012; 141 (Suppl): e44S-e88S.
7. Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, Eikelboom J, Oldgren J, Parekh A, et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Eng J Med 2009; 361: 1139-51.
8. Patel MR, Mahaffey KW, Garg J, Pan G, Singer DE, Hacke W, et al. Rivaroxaban versus warfarin in non valvular atrial fibrillation. N Eng J Med 2013; 65: 883-91.
9. Riaz H, Alansari SA, Khan MS, Riaz T, Raza S, Luni FK, et al. Safety and use of anticoagulation after aortic valve replacement with bioprostheses: A Meta-analysis. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2016; 9: 294-302.
10. Rubboli A, Becattini C, Verheugt FW. Incidence, clinical impact and risk of bleeding during oral anticoagulation therapy. World J Cardiol 2011; 3: 351-8.
11. Tantiviyavanit J, Chaiyasu J. Effects of pharmaceu tical care on patients taking warfarin at Pattani hospital. Thai Journal of Pharmacy Practice 2013; 5: 108-19.
12. Leekcharoen S, Anantachoti P. An evaluation of pharmacist counseling to patients receiving warfarin at Samutprakarn Hospital. Thai Pharmaceutical and Health Science Journal 2011; 6: 91-9.
13. Thongarporn S. Adverse drug reaction from warfarin usage in Songkhla patients [Master thesis]. Song khla. Prince of Songkla University; 2012.
14. Pengtham U. Factors affecting major bleeding in warfarin patients. Lampang Medical Journal 2008; 29: 59-66.
15. Priksri W, Rattanavipanon W, Seajear W, Tanya saensook K, Prommintikul A, Chulavatnatol S, et al. Incidence, risk factors, and outcomes of warfarin-associated major bleeding in Thai population. Phar macoepidemiol Drug Saf 2019; 1-9.
16. Wangnirattisai N, Supakul S, Arunmanakul P. Effects of pharmaceutical care in patients receiving warfarin from the warfarin clinic at Sawanpracharak hospital. Thai Journal of Pharmacy Practice 2018; 10: 120-8.
17. Saokaew S, nathisuwan S, Chaiyakunapruk N. Anticoagulation control of pharmacist-managed collaborative care verus usual care in Thailand. Int J Clin Pharm 2011; 34: 105-12.
18. Saokaew S, Permsuwan U, Chaiyakunapruk N, Nathisuwan S, Sukonthasarn A. Effectiveness of pharmacist participated warfarin therapy manage ment: a systematic review and meta-analysis. J Thromb Haemost 2010; 8: 2418–27.
19. Schulman S, Kearon C. Definition of major bleeding in clinical investigations of antihemostatic medicinal products in non-surgical patients. J Thromb Hae most 2005; 3: 692-4.
20. Schulman S, Angerås U, Bergqvist D, Eriksson B, Lassen MR, Fisher W. Definition of major bleeding in clinical investigations of antihemostatic medicinal products in surgical patients. J Thromb Haemost 2010; 8: 202-4.
21. Peduzzi P, Concato J, Kember E, Holford TR, Feinstein AR. A simulation study of the number of events per variable in logistic regression analysis. J Clin Epidemiol 1996; 49: 1373-79.
22. Jun M, James MT, Manns B, Quinn RR, Ravani P, Tonello M, et al. The association between kidney function and major bleeding in older adults with atrial fibrillation starting warfarin treatment: Popu lation based observational study. BMJ 2015; 350: h246.
23. Bonde AN, Lip YH, Kamper AL, Staerk L,Torp-pederson C, Gislason G, et al. Renal function, Time in therapeutic range and outcomes in warfarin-treated atrial fibrillation patients: A retrospective analysis of nationwide registries. Thromb Haemost 2017; 117: 2291-9.
24. Gage BF, Yan Y, Milligan PE, et al. Clinical classification schemes for predicting hemorrhage: results from the National Registry of Atrial Fibrillation (NRAF). Am Heart J 2006; 151: 713-9.
25. Fang MC, Go AS, Chang Y, et al. A new risk scheme to predict warfarin-associated hemorrhage. The ATRIA (Anticoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation) Study. J Am Coll Cardiol 2011; 58: 395-401.
26. Goodman SG, Wojdyla DM, Piccini JP, White HD, Paolini JF, Nessel CC, et al. Factors associated with major bleeding events: insights from the ROCKET AF trial (rivaroxaban once-daily oral direct factor Xa inhibition compared with vitamin K antagonism for prevention of stroke and embolism trial in atrial fibrillation). J Am Coll Cardiol. 2014; 63: 891-90.
27. Hori M, Matsumoto M, Tanahashi N, Momomura S, Uchiyama S, Goto S, et al. Predictive factors for bleeding during treatment with rivaroxaban and warfarin in Japanese patients with atrial fibrillation-Subgroup analysis of J-ROCKRY AF. J Cardiol 2016; 68: 523-8.
28. Feinstein DI. Disseminated intravascular coagula tion in patients with solid tumors. Oncology 2015; 29: 96-102.
29. Giunta G. Case report: Adverse Interaction between capecitabine and warfarin resulting in altered coagulation parameters: A review of literature starting from a case report. Case Rep Med 2010; Article ID 426804.
30. Poli D, Antonucci E, Testa S, Tosetto A, Ageno W, Palareti G. Bleeding risk in very old patients on vitamin K antagonists treatment. Circulation 2011; 124: 824-9.
31. Pisters R, Lane DA, Nieuwlaat R. A novel user-friendly score (HAS-BLED) to assess 1-year risk of major bleeding in patients with atrial fibrillation: the Euro Heart Survey. Chest 2010; 138: 1093-100.
32. Hankey GJ, Steven SR, Piccini JP, Lokhnygina Y, Mahaffey KW, Halperin JL. Intracranial hemorrhage among patients with atrial fibrillation anticoagulated with warfarin of rivaroxaban. Stroke 2014; 45: 1304-12.
33. Khoury T, Ayman AR, Cohen J, Daher S, Shmuel C, Mizrahi M. The complex role of anticoagulation in cirrhosis: An updated review of where we are and where we are going. Digestion 2016; 93: 149-59.
34. Ma M, Meretoja A, Churilov L, Sharma GJ, Christensen S, Liu X, et al. Warfarin associated intracerebral hemorrhage: Volume, anticoagulation intensity and location. J Neurol Sci 2013; 332: 75-9.
35. Toyada K, Yasaka M, Uchiyama S, Nagao T, Gotoh J, Nagata K, et al. Blood pressure levels and bleeding events during antithrombotic therapy: The bleeding with antithrombotic therapy (BAT) study. Stroke 2010; 41; 1440-44.
36. Biffi A, Anderson CD, Battey TW, Ayres AM, Greenberg SM, Viswanathan A, et al. Association between blood pressure control and risk of recur rent intracerebral hemorrhage. JAMA 2015; 314: 904-12.
37. Uygungul E, Ayrik C, Narci H, Erdogan S, Toker I, Demir F et al. Determining risk factors of bleeding in patients on warfarin treatment. Adv Hematol 2014; ArticleID369084: 1-5.
38. Chi Chen W, Chen YH, Hsu PI, Tsay FW, Chan HH, Cheng JS, et al. Gastrointestinal hemorrhage in warfarin anticoagulated patients: Incidence, risk factor, management and outcome. Biomed Res Int 2014; Article ID 463767: 1-7.
39. Schelleman H, Bilker WB, Brensinger CM, Han X, Kimmel SE, Hennessy S. Warfarin-Fluoroquino lones, Sulfonamides, or Azole antifungals interac tions and the risk of hospitalization for gastroin testinal bleeding. Clin Pharmacol Ther 2008; 84: 581-8.
40. Bungard TJ, Yakiwchuk E, Foisy M, Brocklebank C. Drug interactions involving warfarin: Practice tool and practice management tips. CPJ/RPC 2011; 144 : 21-25.e5.
41. Savage R. Evidence for tramadol-warfarin interac tion. ADR Update 2006; 27: 23-24.
42. Bungard TJ, Gardner L, Archer SL, Hamilton P, Ritchie B, Tymchak W et al. Evaluation of pharma cist managed anticoagulation clinic: Improving patient care. Open Med 2009; 3e16-21.
43. Ge B, Zhang Z, Zuo Z. Updates on the clinical evidenced herb-warfarin interactions. Evid Based Complement Alternat Med 2014; 1-18.
44. Dilokthornsakul P, Hamkratok J, Kerdpheng W, Sritammasiri T, Pisutthanun S, Pekthong D et al. An in vitro, herb-drug interaction study of Thai herbal medicine: Inhibition potential on drug-metabolizing enzymes. In: Department of Research Administration. 12th Nareusuan Research Confer ence: Research and innovation for devlopment of the country. Proceedings of the 12th Nareusuan Research Conference; 2016 Jul 21-22; Pisanulok, Thailand. Pisanulok: Nareusuan University 2016; 650-9.
45. Mekjaruskul, C, Jay M, Sripanidkulchai B. Modula tory effects of Kaempferia parviflora extract on mouse hepatic cytochrome P450 enzymes. J Ethno pharmacol 2012; 141: 831-9.
46. Ho L, Siu CW, Yue WS, Lau CP, Lip GY, Tse HF. Safety and efficacy of oral anticoagulation therapy in Chinese patiens with concomitant atrial fibrillation and hypertension. J Hum Hypertens 2011; 25: 304-10.
47. Rohla M, Weiss TW, Pecen L, Patti G, Siller-Matula JM, Schnabel RB, et al. Risk factors for thrombo embolic and bleeding events in anticoagulated paients with atrial fibrillation: the prospective, multicenter observational PREvention of thrombo embolic events-European registry in atril fibrillation (PREFER in AF). BMJ 2019: e022478.
48. Ferreira C, Providencia R, Ferreira MJ, Goncaves LM. Atrial fibrillation and non-cardiovascular disease: A systematic review. Arq Bras Cardiol 2015; 105: 519-26.
49. Hazlewood KA, Fugate SE, Harrison D. Effect of oral corticosteroids on chronic warfarin therapy. Ann Pharmacother 2006; 40: 2101-6.
50. Guo YT, Zhang Y, Shi XM, Shan ZL, Wang CJ, Wang YT, et al. Assessing bleeding risk in 4824 Asian patients with atrial fibrillation: The Beijing PLA Hospital Atrial Fibrillation Project. Sci Rep Sci Rep 2016; 6: 31755. doi: 10.1038/srep31755.