ระบบรายงานความคลาดเคลื่อนทางยาจากโปรแกรมคอมพิวเตอร์ ที่พัฒนาขึ้นในโรงพยาบาลขนาดใหญ่แห่งหนึ่ง
Article Sidebar
Main Article Content
บทคัดย่อ
วัตถุประสงค์: เพื่อรวบรวมข้อมูลความคลาดเคลื่อนทางยาที่พบเมื่อนำเทคโนโลยีคอมพิวเตอร์มาช่วยในการรายงานและ ประมวลผลข้อมูลในโรงพยาบาลขนาดใหญ่แห่งหนึ่ง วิธีการ: ผู้วิจัยออกแบบและพัฒนาโปรแกรมร่วมกับนักวิชาการคอมพิวเตอร์โดยใช้โปรแกรม Microsoft Access 2003 การทำงานของระบบแบ่งเป็น 2 ส่วน ส่วนที่หนึ่ง คือ ผู้เกี่ยวข้องบันทึกเหตุการณ์ความคลาดเคลื่อนทางยาทุกเหตุการณ์ในระบบอินตราเนต (intranet) ของโรงพยาบาล ส่วนที่สอง คือ การใช้โปรแกรมที่พัฒนาขึ้นโอนถ่ายข้อมูลจากระบบอินตราเนตมาประมวลผล ผลการวิจัย: ในระยะเวลา 1 ปีที่ศึกษา มีเหตุการณ์ความคลาดเคลื่อนทางยา 2,652 ครั้ง เป็นความคลาดเคลื่อนจากการสั่งใช้ยาของแพทย์ 1,154 ครั้ง (1.09 ต่อ 1000 ใบสั่งยา) ความคลาดเคลื่อนจากการคัดลอกคำสั่ง 334 ครั้ง (0.32 ต่อ 1000 ใบสั่งยา) โดยเป็นความคลาดเคลื่อนที่เกิดจากเภสัชกร 142 ครั้ง และเกิดจากจากพยาบาล 192 ครั้ง ความคลาดเคลื่อนในการจ่ายยาผิด 397 ครั้ง (0.38 ต่อ 1000 ใบสั่งยา) และความคลาดเคลื่อนจากการบริหารยา 767 ครั้ง (0.73 ต่อ 1000 ใบสั่งยา) ความคลาดเคลื่อนที่พบมีความรุนแรงระดับ A 545 ครั้ง (0.52 ต่อ 1000ใบสั่งยา) ระดับ B 1,785 ครั้ง (1.69 ต่อ 1000 ใบสั่งยา) ระดับ C 256 ครั้ง (0.24 ต่อ 1000 ใบสั่งยา) ระดับ D 55 ครั้ง (0.052 ต่อ 1000 ใบสั่งยา) และระดับ E 10 ครั้ง (0.009 ต่อ1000 ใบสั่งยา) โปรแกรมที่พัฒนาขึ้นสามารถวิเคราะห์ข้อมูลตามเวลาและแผนกที่เกิดเหตุการณ์ สรุป: ระบบคอมพิวเตอร์ที่พัฒนาขึ้นเป็นเครื่องมือในการเก็บและประมวลรายงานความคลาดเคลื่อนทางยาสำหรับการวิเคราะห์ในขั้นต่อไปเพื่อแก้ปัญหา ระบบดังกล่าวถูกใช้แทนระบบเดิมที่บันทึกด้วยมือ และเป็นนวัตกรรมใหม่ในการพัฒนาคุณภาพงานบริการเภสัชกรรม
Article Details
ผลการวิจัยและความคิดเห็นที่ปรากฏในบทความถือเป็นความคิดเห็นและอยู่ในความรับผิดชอบของผู้นิพนธ์ มิใช่ความเห็นหรือความรับผิดชอบของกองบรรณาธิการ หรือคณะเภสัชศาสตร์ มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์ ทั้งนี้ไม่รวมความผิดพลาดอันเกิดจากการพิมพ์ บทความที่ได้รับการเผยแพร่โดยวารสารเภสัชกรรมไทยถือเป็นสิทธิ์ของวารสารฯ
References
2. Kozer E, Scolnik D, Keays T, Shi K, Luk T, Koren G. Large errors in the dosing of medications for children. N Engl J Med. 2002; 346:1175-6.
3. อนรรฆนงค์ คุณมณี. ระบบฐานข้อมูล. ใน: อนรรฆนงค์ คุณมณี. Microsoft Access 2003. กรุงเทพมหานคร: บริษัท เอส.พี ซี.บุ๊ค จำกัด; 2547. หน้า 17-23.
4. National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention. NCCMERP Index for categorizing medication errors [online]. 2001 [cited 2011 May 11]. Available from http://www.nccmerp
.org/pdf/indexBW2001-06-12.pdf.
5. วรัปศร อนุสรณ์เสงี่ยม. การวิเคราะห์ความคลาดเคลื่อนของการใช้ยาและบทบาทเภสัชกรในการลดความคลาด เคลื่อนในโรงพยาบาลสมุทรสาคร. [วิทยานิพนธ์เภสัช ศาสตร์มหาบัณฑิต]. กรุงเทพมหานคร: มหาวิทยาลัย มหิดล ; 2545.
6. ปรมินทร์ วีระอนันตวัฒน์, นฤมล เจริญกิจภัณฑ์, พรรณนา ตระการพันธุ์. การบริหารความเสี่ยงในงาน
บริการจ่ายยาผู้ป่วยในระบบปกติ โรงพยาบาลเสนา จังหวัดพระนครศรีอยุธยา. วารสารเภสัชกรรมโรงพยาบาล 2542; 9:131-43.
7. ยุพา วิภาสวัชรโยธิน, มาศรินทร์ ธรรมสิทธิ์บูรณ์. การศึกษาความคลาดเคลื่อนทางยาในโรงพยาบาลชุมพรเขตอุดมศักดิ์. เภสัชกรรมคลินิก 2551;15: 151-61.
8. Roberts DE, Spencer MG, Burfield R, Bowden S. An analysis of dispensing errors in NHS hospitals. Int. J Pharm Pract 2002; 10(supp l): R6.
9. Khowaje K, Nizar R, Merchant RJ, Dias J, Bustamante-Gavino I, Malik A. A systemic approach of tracking and reporting medication errors at a tertiary care university hospital. Ther Clin Risk Manag 2008; 4: 673–79.