Medication Errors Reported by the Computer Program Developed in a Large Hospital

Main Article Content

ปัญญฉัตร ซอสุขไพบูลย์

Abstract

Objective: To describe medication errors identified after the implementation of computer technology in the reporting and processing of data in a large hospital. Methods: The researcher together with a computer technology officer designed and developed the computer program with the Microsoft Access 2003. Management of medication error data was divided into 2 parts: first, the entry of medication error data by relevant parties into the intranet system of the hospital and second, the transfer of recorded data and information processing by the developed program. Results: During one year of study, the total number of reported medication errors was 2,652. There were 1,154 prescribing errors (1.09 per 1,000 prescriptions), 334 transcribing errors (0.32 per 1,000 prescriptions, 142 and 192 errors identified as errors by pharmacists and nurses respectively), 397 dispensing errors (0.38 per 1,000 prescriptions), and 767 administration errors (0.73 per 1,000 prescriptions. The severity of identified medication errors was classified as level A in 546 events (0.52 per 1,000 prescriptions), level B in 1,785 events (1.69 per 1,000 prescriptions), level C in 256 events (0.24 per 1,000 prescriptions), level D in 56 events (0.052 per 1,000 prescriptions) and level E in 10 events (0.009 per 1,000 prescriptions). The developed program could also summarize the number of medication errors classified by time and departments. Conclusion: The developed program is a tool for collecting and processing medication errors to give an input for further analysis to solve the problems. The program has been used in place of the old manual system and is considered innovation for quality improvement of pharmacy services.

Article Details

Section
Research Articles

References

1. Runciman WB, Roughead EE, Semple SJ, Adams RJ. Adverse drug events and medication errors in Australia. Int J Qual Health Care 2003;15 Suppl 1:49-59.

2. Kozer E, Scolnik D, Keays T, Shi K, Luk T, Koren G. Large errors in the dosing of medications for children. N Engl J Med. 2002; 346:1175-6.

3. อนรรฆนงค์ คุณมณี. ระบบฐานข้อมูล. ใน: อนรรฆนงค์ คุณมณี. Microsoft Access 2003. กรุงเทพมหานคร: บริษัท เอส.พี ซี.บุ๊ค จำกัด; 2547. หน้า 17-23.

4. National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention. NCCMERP Index for categorizing medication errors [online]. 2001 [cited 2011 May 11]. Available from http://www.nccmerp
.org/pdf/indexBW2001-06-12.pdf.

5. วรัปศร อนุสรณ์เสงี่ยม. การวิเคราะห์ความคลาดเคลื่อนของการใช้ยาและบทบาทเภสัชกรในการลดความคลาด เคลื่อนในโรงพยาบาลสมุทรสาคร. [วิทยานิพนธ์เภสัช ศาสตร์มหาบัณฑิต]. กรุงเทพมหานคร: มหาวิทยาลัย มหิดล ; 2545.

6. ปรมินทร์ วีระอนันตวัฒน์, นฤมล เจริญกิจภัณฑ์, พรรณนา ตระการพันธุ์. การบริหารความเสี่ยงในงาน
บริการจ่ายยาผู้ป่วยในระบบปกติ โรงพยาบาลเสนา จังหวัดพระนครศรีอยุธยา. วารสารเภสัชกรรมโรงพยาบาล 2542; 9:131-43.

7. ยุพา วิภาสวัชรโยธิน, มาศรินทร์ ธรรมสิทธิ์บูรณ์. การศึกษาความคลาดเคลื่อนทางยาในโรงพยาบาลชุมพรเขตอุดมศักดิ์. เภสัชกรรมคลินิก 2551;15: 151-61.

8. Roberts DE, Spencer MG, Burfield R, Bowden S. An analysis of dispensing errors in NHS hospitals. Int. J Pharm Pract 2002; 10(supp l): R6.

9. Khowaje K, Nizar R, Merchant RJ, Dias J, Bustamante-Gavino I, Malik A. A systemic approach of tracking and reporting medication errors at a tertiary care university hospital. Ther Clin Risk Manag 2008; 4: 673–79.