Development of a System to Prevent Medication Errors in Diabetes Clinic With the Participation Process of the Patient Care Team at Kasetwisai Hospital Roi-et Province
Keywords:
Medication errors, Diabetes clinic, Action research, Multidisciplinary participationAbstract
Purposes : To investigate medication error incidents, develop a preventive system, and evaluate its effectiveness in a diabetes clinic at Kaset Wisai Hospital, Roi Et Province, Thailand.
Study design : This action research study.
Materials and Methods: The study sample comprised prescription records of patients attending the diabetes clinic. Conducted between January and February 2025. A multidisciplinary team was engaged in developing and implementing standard operating procedures for medication error prevention. Data were collected using structured reporting forms and analyzed with descriptive statistics.
Main finding: The majority of medication errors occurred during the pre-dispensing stage, primarily due to incorrect drug quantities, and during the dispensing stage, mainly due to wrong-patient dispensing. A 14-component prevention system was developed, incorporating patient identification with ID cards or barcodes, patient record books, systematic verification of patient details, training on the HosXp system with learning-by-doing, establishment of medication error prevention protocols, pharmacist-led medication reconciliation, appointment scheduling via HosXp, color-coded drug registries, electronic prescribing with written confirmation, standardized labeling, arrangement of medications by storage codes, two-way microphone communication at dispensing points, early clinic services, and optional postal delivery of medicines. Following implementation, medication error rates per 1,000 prescriptions significantly decreased across all stages: prescribing errors decreased from 11.07 to 4.45 (−6.62), pre-dispensing errors from 9.22 to 7.79 (−1.43), and dispensing errors from 0.92 to 0.00 (−0.92) (p<.001). Staff satisfaction with the new system was high (85.71%).
Conclusion and Recommendations : The medication error prevention system effectively reduced errors and was well-accepted by healthcare personnel. The system is recommended for implementation across other chronic disease clinics with similar contexts.
References
Wittich C M, Burkle C M, Lanier W L. Medication errors: an overview for clinicians. Mayo Clin Proc. 2014;89(8):1116–25.
สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.). รายงานประจำปี 2560. กรุงเทพฯ: สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ; 2560. (National Health Security Office. Annual report 2017); 2560.
Asavaroengchai S, Sriratanaban J, Hiransuthikul N, Supachutikul A. Identifying adverse events in hospitalized patients using Global Trigger Tool in Thailand. Asian Biomed. 2009;3(5):545–50.
สรรธวัช อัศวเรืองชัย. การประเมินการใช้เครื่องมือส่งสัญญาณรวม เพื่อค้นหาเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ของผู้ป่วยในของโรงพยาบาล [วิทยานิพนธ์]. กรุงเทพฯ: จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย; 2551.
วิธนี เกตุพุก, กนกกช บุศย์น้ำเพชร, อรรถยา เปล่งสงวนรุจิรา โสภากร. การค้นหาเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์จากยาโดยใช้ตัวส่งสัญญาณในผู้ป่วยที่พักรักษาตัวในโรงพยาบาล. วารสารเภสัชศาสตร์อีสาน. 2559;12(3):16–23.
น่ารัก ยี่สุ่นแป้น, ปราโมทย์ ตระกูลเพียรกิจ, วรรณี กีรติเตชากร, ทิฆัมพร เอื้อวิเศษวงศ์, ธิดา นิงสานนท์, อุษา อุษา ฉายเกล็ดแก้ว, และคนอื่นๆ. การค้นหาเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์จากการใช้ยาโดยใช้เครื่องมือส่งสัญญาณ (Thai study). วารสารเภสัชกรรมไทย; 2558;7(2):234-49.
ใจภัส วัดอุดม. การพัฒนาระบบก่อนการจ่ายยาผู้ป่วยในเพื่อลดความคลาดเคลื่อนทางยา. วารสารเภสัชกรรมคลินิก. 2563;26(3):1-15.
Rattanarojsakul P, Thawesaengskulthai N. A medication safety model: a case study in Thai hospital. Glob J Health Sci. 2013;5(5):89–101.
World Health Organization. Medication errors: technical series on safer primary care. Geneva: WHO; 2016.
Botros S, Dunn J. Implementation and spread of a simple and effective way to improve the accuracy of medicines reconciliation on discharge: a hospital-based quality improvement project and success story. BMJ Open Qual. 2019;8(3):e000363.
Goedecke T, Ord K, Newbould V, Brosch S, Arlett P. Medication errors: new EU good practice guide on risk minimisation and error prevention. Drug Saf. 2016;39(6):491–500.
Aljuaid M, Alajman N, Alsafadi A, Alnajjar F, Alshaikh M. Medication error during the day and night shift on weekdays and weekends: a single teaching hospital experience in Riyadh, Saudi Arabia. Risk Manag Healthc Policy. 2021;14:2571-8.
Rezaei F, Alikhani A, Ashtarian H, Shahdadi H, Zand S. Evaluation of medication errors in nursing during the COVID-19 pandemic and their relationship with shift work at teaching hospitals: a cross-sectional study in Iran. Front Med (Lausanne). 2023;10:1200686.
Shermock S B, Shermock K M, Schepel L L. Closed-Loop Medication Management with an Electronic Health Record System in U.S. and Finnish Hospitals. Int J Environ Res Public Health. 2023;20(17):6680.
Tiu M G, Ballarta P J, De Leon K A, Isulat K, Narvaez R A, Salas M. Impact on use of barcode scanners in medication administration: An integrative review. Can J Nurs Inform. 2025;20(1).
Alotaibi Y K, Alshehri M, Alazmi A, Almalki Z S. Impact of health information technology and medication reconciliation on medication errors in outpatient clinics: A quasi-experimental study. Int J Med Inform. 2021;151:104475.
Schwappach D L B, Taxis K, Pfeiffer Y. Barcoding and double-check systems to reduce dispensing errors in chronic disease clinics: A multicenter prospective intervention study. BMJ Qual Saf. 2022;31(7):527-35.
Downloads
Published
Versions
- 2025-10-02 (2)
- 2025-10-02 (1)
How to Cite
Issue
Section
License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License.
บทความที่ได้รับการตีพิมพ์เป็นลิขสิทธิ์ของ สำนักงานสาธารณสุขจังหวัดร้อยเอ็ด
บทความที่ลงตีพิมพ์ในวารสารวิจัย และพัฒนานวัตกรรมทางสุขภาพ สํานักงานสาธารณสุขจังหวัดร้อยเอ็ด ถือเป็น ผลงานวิชาการ งานวิจัย วิเคราะห์ ตลอดจนเป็นความเห็นส่วนตัวของผู้ประพันธ์ กองบรรณาธิการไม่จําเป็นต้องเห็น ด้วยเสมอไป และผู้ประพันธ์จะต้องรับผิดชอบต่อบทความของตนเอง
