ประสิทธิภาพของระบบการให้รหัสอัตโนมัติต่อการลดการปฏิเสธการจ่ายชดเชย จากกองทุนสุขภาพ: กรณีศึกษาผู้ป่วยนอก โรงพยาบาลสงขลานครินทร์

บทคัดย่อ

บทนำ: การบริหารรายได้มีผลโดยตรงต่อความมั่นคงทางการเงินของโรงพยาบาล โดยเฉพาะรายได้จากกองทุนสุขภาพ ปัญหาในการปฏิเสธการจ่ายชดเชยเป็นสาเหตุหนึ่งที่สำคัญ โดยเฉพาะจากข้อผิดพลาดของรหัสโรคและรหัสหัตถการ การศึกษานี้มีวัตถุประสงค์เพื่อประเมินประสิทธิภาพของระบบการให้รหัสโรคและรหัสหัตถการอัตโนมัติสำหรับผู้ป่วยนอกต่อการลดการปฏิเสธการจ่ายชดเชยจากกองทุนสุขภาพในโรงพยาบาลสงขลานครินทร์

วิธีการศึกษา: การวิจัยนี้เป็นการศึกษาย้อนหลัง (Retrospective study) ใช้ข้อมูล Outpatient visit summary จากโรงพยาบาลสงขลานครินทร์ ปี 2566 ที่ไม่ผ่านเงื่อนไขการเบิกจ่ายจากกองทุนสุขภาพโดยการประเมินจากระบบของโรงพยาบาล (HIS) จำนวน 49,497 แฟ้ม พัฒนาระบบให้รหัสโรคและหัตถการอัตโนมัติด้วยเทคนิค Rule-based ตามกระบวนการ SDLC โดยสร้างฐานข้อมูลรหัส คลังกฎ และกฎการจับคู่ ประเมินประสิทธิภาพของระบบจากการลดอัตราการปฏิเสธเบิกจ่าย การเพิ่มประสิทธิภาพการทำงาน การลดต้นทุนการดำเนินการ ประเมินคุณภาพของระบบด้วย Confusion matrix, Accuracy, Sensitivity, False positive rate (FPR) และ Area under the curve (AUC)

ผลการศึกษา: ระบบสามารถลดอัตราการปฏิเสธการเบิกจ่าย 26.5% อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (p-value = 0.003) ระบบสามารถประมวลผลรหัสอัตโนมัติได้ 50.2% ของงานทั้งหมด มีเสถียรภาพเพิ่มขึ้นในช่วงครึ่งปีหลัง (ค่าเบี่ยงเบนมาตรฐานลดลงจาก 11.7% เป็น 3.9%) ลดต้นทุนการดำเนินงานได้ 168,733 บาทต่อปี ระบบมี Accuracy 84.4% ค่า Sensitivity 65.5% ค่า FPR 2.0% และค่า AUC 81.7%

สรุปผล: ระบบให้รหัสโรคและหัตถการอัตโนมัติช่วยเพิ่มประสิทธิภาพ ลดภาระงาน ลดข้อผิดพลาด และประหยัดต้นทุน ควรพัฒนาระบบต่อเนื่องและขยายการใช้งานไปยังโรงพยาบาลอื่น