การพัฒนารูปแบบการดูแลผู้ป่วยที่ได้รับยาวาร์ฟาริน โรงพยาบาลสกลนคร

บทคัดย่อ

This action research aimed to develop a care model for patients receiving Warfarin in SakonNakhon Hospital.  Two groups of participants were involved in the study including 15 health personnel of the Warfarin clinic and 892 patients treated with Warfarin during 2010-2012.  The study was carried out in three phases; situational analysis, implementation and evaluation.  Data were gathered from patients’ medical records, interviews, participatory observations, in-depth interviews, focus group discussion and group meetings.  Research instruments included a data extraction form, a patient satisfaction questionnaire, a clinical indicator record form, an observation form, an in-depth interview guideline, a focus group discussion guideline and a meeting record form. Quantitative data were analyzed to obtain frequencies, percentages and comparisons of the means before and after project implementation. A content analysis was used to examine and interpret qualitative data.

A situational analysis of services at the Warfarin clinic revealed that the clinic began its service since 2008 and was operated by an interdisciplinary team of health personnel that prescribed Warfarin to patients who met the treatment criteria.  However, the care outcomes had been unsatisfactory because the INR (international normalized ratio) levels were not within therapeutic range for most patients and there were high incidence of Warfarin adverse reactions due to patients’ improper self-management, drug interactions and lack of drug monitoring.  Subsequently, the research team developed a Warfarin care model that consisted of the following components. 1) Development of a service system in the Warfarin clinic.  2) Implementation of an interdisciplinary team care.  3) Use of a nurse-led care and case management mentored by an advanced practice nurse.  The clinic’s registered nurses screened patients, monitored complications, identified medication-related problems and factors affecting the serum Warfarin level, and assessed bleeding risk.  4) Establishing patient care volunteers in the community.  5)  Correction of Warfarin complications such as bleeding and thrombosis.  6) Patients’ self-management skill enhancement through the self-management handbook, use of the medicine model, and computerized communication.  7) Home visits and contacting patients who lost follow-up visits via telephone and postcards.  8) Recording patient information in the Warfarin clinic computer program.  9) Expanding the Warfarin care to 7 community hospitals within the network.  Results from the project outcome evaluation revealed that the proportion of patients who had INR levels within therapeutic range increased while the rates of Warfarin adverse effects and other problems associated with Warfarin use significantly reduced.  Consequently, the patients’ satisfaction with the clinic services improved.  The Warfarin care model is recommended to be used in other hospitals that prescribe this medicine.  It is also strongly advisable that administrators support the development of registered nurses’ role to work in a nurse-led clinic in order to sustain the Warfarin clinic services.

การวิจัยเชิงปฏิบัติการนี้มีวัตถุประสงค์เพื่อพัฒนารูปแบบการดูแลผู้ป่วยที่ได้รับยาวาร์ฟารินในโรงพยาบาลสกลนคร ผู้ให้ข้อมูล แบ่งเป็น 2 กลุ่ม ได้แก่ กลุ่มผู้ให้บริการ ในคลินิกวาร์ฟาริน จำนวน 15 คน และกลุ่มผู้ป่วยที่เข้ารับ

การรักษาในคลินิกวาร์ฟารินในปี 2553-2555 จำนวน 892 คน การดำเนินงานวิจัยแบ่งเป็น 3 ระยะ ได้แก่ ระยะวิเคราะห์สถานการณ์ ระยะดำเนินการ และระยะประเมินผล เก็บรวบรวมข้อมูลโดยการศึกษาแฟ้มข้อมูลผู้ป่วย การสอบถาม

การสังเกตแบบมีส่วนร่วม การสัมภาษณ์เชิงลึก การสนทนากลุ่ม และการประชุมกลุ่ม เครื่องมือในการวิจัยประกอบด้วย แฟ้มประวัติผู้ป่วยนอก แบบสอบถามความพึงพอใจ แบบบันทึกตัวชี้วัดทางคลินิก แบบบันทึกการสังเกต แนวทางการสัมภาษณ์เชิงลึก แนวทางการสนทนากลุ่ม และบันทึกการประชุม วิเคราะห์ข้อมูลเชิงปริมาณโดยค่าความถี่ ร้อยละ และวิเคราะห์ข้อมูลเชิงคุณภาพ โดยการวิเคราะห์เนื้อหา สร้างข้อสรุปด้วยวิธีอุปนัย

ผลการวิจัย พบว่า สภาพการณ์การดูแลผู้ป่วยที่ได้รับยาวาร์ฟาริน ในคลินิกวาร์ฟาริน โรงพยาบาลสกลนคร เริ่มให้บริการตั้งแต่ปี 2551 โดยทีมสหสาขาวิชาชีพ แก่ผู้ป่วยที่ได้รับยาวาร์ฟารินทุกโรคที่มีข้อบ่งชี้ในการใช้ยา ผลลัพธ์การดูแลพบว่า ระดับค่า INR (International Normalized Ratio) อยู่ในช่วงที่มีผลดีต่อการรักษายังต่ำและพบภาวะแทรกซ้อนจากยาสูง สาเหตุหลักเกิดจากการจัดการตนเองไม่เหมาะสมในด้านความร่วมมือในการใช้ยา เกิดอันตรกิริยาระหว่างยา และการเฝ้าระวังและจัดการกับภาวะแทรกซ้อน จึงได้พัฒนารูปแบบการดูแลผู้ป่วยที่ได้รับยาวาร์ฟาริน ประกอบด้วย  1) การจัดระบบบริการในคลินิก 2) การดูแลโดยทีมสหสาขาวิชาชีพ 3) การใช้รูปแบบพยาบาลนำทางคลินิกและการจัดการรายกรณี ภายใต้การดูแลของพยาบาลผู้ปฏิบัติการขั้นสูงทำหน้าที่คัดกรอง ค้นหาภาวะแทรกซ้อน ค้นหาปัญหาด้านยาและปัจจัยที่มีผลต่อระดับยาในเลือด การประเมินความเสี่ยงต่อภาวะเลือดออก คัดกรองภาวะเร่งด่วนในการดูแล 4) จัดตั้งจิตอาสาภาคประชาชนร่วมบริการผู้ป่วย 5) การจัดการตนเองในผู้ป่วย เพื่อจัดการภาวะเลือดออกผิดปกติ และภาวะลิ่มเลือดอุดตัน จากการใช้ยาวาร์ฟาริน 6) สนับสนุนการจัดการตนเอง เช่น คู่มือการจัดการตนเอง การใช้โมเดลยา และการสื่อสารผ่านคอมพิวเตอร์ เป็นต้น 7) การติดตามเยี่ยมบ้าน ติดตามผู้ป่วยที่ไม่มาตามนัดทางโทรศัพท์ และไปรษณียบัตรภายใน 7 วัน 8) บันทึกข้อมูลการรักษาในโปรแกรมคลินิกวาร์ฟาริน 9) ขยายเครือข่ายการดูแลไปยังโรงพยาบาลชุมชน จำนวน 7 โรงพยาบาล ผลการพัฒนารูปแบบ พบว่า ผลลัพธ์ในการดูแลระดับค่า INR อยู่ในช่วงที่มีผลดีต่อการรักษาเพิ่มมากขึ้น อัตราการเกิดอาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยาลดลง อัตราการเกิดปัญหาด้านการใช้ยาลดลง และความพึงพอใจต่อการบริการเพิ่มสูงขึ้น ข้อเสนอแนะจากศึกษานี้ ควรนำรูปแบบการดูแลผู้ป่วยที่ได้รับยาวาร์ฟารินที่พัฒนาขึ้นไปใช้ในการดูแลผู้ป่วยที่ได้รับยาวาร์ฟารินในโรงพยาบาลอื่นๆต่อไป และผู้บริหารควรสนับสนุนให้มีการพัฒนาบทบาทของพยาบาลนำทางคลินิกทำหน้าที่ในการจัดการดูแลผู้ป่วยในคลินิกวาร์ฟารินอย่างต่อเนื่อง