การชดเชยวิตามินดีในผู้ป่วยโรคตับเรื้อรังที่พร่องวิตามินดีต่อการลดระดับพังผืดในตับ

บทคัดย่อ

ภาวะพร่องหรือขาดวิตามินดี เป็นปัญหาที่สำคัญและพบมากในประเทศไทย จากข้อมูลสำรวจสุขภาพประชากรไทยปี พ.ศ. 2561 พบอุบัติการณ์สูงถึงร้อยละ 45.2 ของประชากรทั้งประเทศ ในขณะที่ประชากรเขตภาคกลาง พบผู้ป่วยถึงร้อยละ 48.1 วิตามินดีสร้างจากผิวหนังและจากสารอาหารจำพวกนม อาศัยเอนไซม์จากเซลล์ตับเป็นตัวเปลี่ยนวิตามินให้ได้อยู่ในรูป 25-hydroxyvitamin D  หรือ calcidiol ก่อนที่จะเปลี่ยนเป็นวิตามินดีที่อยู่ในรูปแบบพร้อมใช้งานในไต มีข้อมูลในต่างประเทศหลายการศึกษาที่พบว่าภาวะพร่องวิตามินดีส่งผลกับโรคตับมากมาย ทั้งโรคตับคั่งไขมัน ภาวะตับอักเสบ พังผืดในตับ ตับแข็ง และมะเร็งตับ แต่ยังไม่มีข้อสรุปที่ชัดเจนว่าการชดเชยวิตามินดีจะส่งผลเช่นไรกับผู้ป่วยโรคตับเรื้อรัง จึงเป็นที่มาของงานวิจัยในครั้งนี้โดยทำการเก็บข้อมูลของผู้ป่วยโรคตับเรื้อรังในโรงพยาบาลพระนครศรีอยุธยา เพื่อศึกษาผลของการการชดเชยวิตามินดีในผู้ป่วยโรคตับเรื้อรังที่พร่องวิตามินดีต่อระดับคะแนนพังผืดในตับ

ศึกษาโดยรวบรวมผู้ป่วยโรคตับเรื้อรังในช่วงปี พ.ศ. 2562 - พ.ศ. 2564 ที่มีภาวะพร่องหรือขาดวิตามินดีจำนวน 36 ราย ชดเชยโดยให้ผู้ป่วยได้รับวิตามินดีเสริมในรูปแบบของวิตามินดี 2 (vitamin D2; Calciferol) ขนาด 20,000 IU ต่อ 1 เม็ด จำนวนสองเม็ดต่อสัปดาห์เป็นระยะเวลา 12 สัปดาห์ และทำการประเมินระดับคะแนนพังผืดในตับโดยใช้ aspartate aminotransferase (AST)-to-platelet ratio index (APRI), the AST/alanine aminotransferase (ALT) ratio ,the FIB-4 score ประเมินระดับความรุนแรงของตับโดยใช้คะแนน MELD score เปรียบเทียบก่อนและหลังการให้วิตามินดี รวมทั้งประเมินอัตราการเสียชีวิตทั้งที่เกี่ยวกับโรคตับและไม่เกี่ยวข้องรวมทั้งประเมินผลแทรกซ้อนจากโรคตับเรื้อรัง

จากการศึกษาพบว่า ผู้ป่วยโรคตับเรื้อรังส่วนใหญ่ในงานวิจัยเกิดจากสาเหตุติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีเรื้อรัง มีระดับวิตามินดี เฉลี่ยอยู่ที่ 22.78 ± 4.64 นาโนกรัม/มิลลิลิตรมีระดับการอักเสบของตับจากการประเมินด้วยค่า AST , ALT พบว่าโดยเฉลี่ยอยู่ในระดับที่สูงเล็กน้อย คือ AST เฉลี่ยอยู่ที่ 39.79 ± 20.82 U/L และ ALT เฉลี่ยอยู่ที่ 32.62 ± 21.98 U/L เมื่อคำนวณค่าพังผืดในตับด้วยวิธี APRI, AST/ALT ratio , FIB-4 score  และประเมินระดับคะแนนความรุนแรงของตับ ด้วยวิธี MELD score พบว่าผู้ป่วยส่วนใหญ่อยู่ในระดับที่ไม่มี หรือมีพังผืดในตับเพียงเล็กน้อย ผู้ป่วยที่มีภาวะตับแข็งจากการคำนวณอยู่ 11 ราย (ร้อยละ 31.43)   เมื่อได้รับการชดเชยวิตามินดีจนมีระดับปกติ พบว่าระดับคะแนนที่บ่งชี้ถึงภาวะพังผืดในตับ ไม่มีการเปลี่ยนแปลงอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ เมื่อเทียบกับก่อนการชดเชยด้วยวิตามินดี โดยค่า APRI มีค่าเฉลี่ย 0.91 ± 1.21 (เพิ่มขึ้น 0.15 ± 0.97 ; P-value =0.361 ) , ค่า AST/ALT ratio มีค่าเฉลี่ย 1.41 ± 0.69 (เพิ่มขึ้น 0.6 ± 0.38; P-value =0.355 ) ค่า FIB-4 score  มีค่าเฉลี่ย 3.25 ± 4.30 (เพิ่มขึ้น 0.51 ± 3.08; P-value = 0.340 ) และระดับ MELD score มีค่าเฉลี่ยระดับคะแนนอยู่ที่ 7.30 ± 1.64 (ลดลง 0.27 ± 1.41 ; P-value =0.268) และเมื่อแยกศึกษาเฉพาะในกลุ่มผู้ป่วยที่เกิดจากไวรัสตับอักเสบบีเรื้อรัง พบว่า ระดับคะแนน APRI , AST/ALT ratio ,  และ FIB-4 score ไม่มีความแตกต่างกันเมื่อเทียบกับก่อนชดเชยด้วยวิตามินดี แม้ว่าอาจจะพบว่า ระดับคะแนน MELD score มีแนวโน้มลดลง แต่ไม่พบความแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ โดยจากการศึกษานี้ในผู้ป่วยทุกรายไม่พบผลแทรกซ้อนที่เกินจากภาวะโรคตับเรื้อรัง เช่นภาวะความดันหลอดเลือดพอร์ทัลสูง ภาวะเลือดออกจากเส้นเลือดดำโป่งพองในหลอดอาหาร ภาวะท้องมาน ภาวะตับแข็ง และภาวะไตวาย รวมถึงไม่พบภาวะแทรกซ้อนจากการได้รับวิตามินดีชดเชย

โดยสรุปการชดเชยวิตามินดีในผู้ป่วยโรคตับเรื้อรังที่มีภาวะพร่องหรือขาดวิตามินดี ยังไม่พบความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติในแง่ลดการอักเสบของตับหรือการเปลี่ยนแปลงระดับคะแนนพังผืดในตับ