การพัฒนาการบันทึกทางการพยาบาลแบบชี้เฉพาะ แผนกผู้ป่วยใน โรงพยาบาลแม่จัน จังหวัดเชียงราย

Abstract

บันทึกทางการพยาบาลแบบชี้เฉพาะ เป็นบันทึกเรื่องราว หรือ เหตุการณ์สำคัญของผู้ป่วยที่ทีมดูแลสุขภาพสามารถนำมาใช้ประโยชน์ในการดูแลผู้ป่วยได้ การวิจัยครั้งนี้ มีวัตถุประสงค์เพื่อพัฒนาการบันทึกทางการพยาบาลแบบชี้เฉพาะ และศึกษาผลการใช้บันทึกทางการพยาบาลแบบชี้เฉพาะ ของแผนกผู้ป่วยใน โรงพยาบาลแม่จัน จังหวัดเชียงราย ขั้นตอนการดำเนินงานประกอบด้วย 3 ขั้นตอนได้แก่ 1) ขั้นเตรียมการ 2) ขั้นการดำเนินการ และ 3) ขั้นการประเมินผลมีการดำเนินการระหว่าง มกราคม 2556-พฤษภาคม 2558  กลุ่มประชากรได้แก่พยาบาลวิชาชีพที่บันทึกทางการพยาบาลแบบชี้เฉพาะปฏิบัติงาน     ในแผนกหอผู้ป่วยใน จำนวน 42 คน และกลุ่มตัวอย่าง คือ เวชระเบียนผู้ป่วยในโดยวิธีการสุ่มตัวอย่างแบบง่าย ด้วยการจับฉลาก ร้อยละ 5 ของจำนวนผู้ป่วยที่จำหน่ายในช่วงวันที่ 1-30 พฤษภาคม 2558 ทั้งหมด 815 ราย ได้เวชระเบียน จำนวน 40 ชุด เครื่องมือที่ใช้ คือ แบบตรวจสอบความสมบูรณ์บันทึกทางการพยาบาลแบบชี้เฉพาะ และแบบสอบถามความพึงพอใจของพยาบาลวิชาชีพต่อการบันทึกทางการพยาบาลแบบชี้เฉพาะ ซึ่งผ่านการตรวจสอบของผู้ทรงคุณวุฒิ  ได้ค่าความตรงเชิงเนื้อหา 0.97 และ 0.98 และได้ค่าความเที่ยงเท่ากับ 0.92 และ 0.83 ตามลำดับวิเคราะห์ข้อมูลด้วยค่า ความถี่ ร้อยละ ค่าเฉลี่ยและส่วนเบี่ยงเบนมาตรฐาน

ผลการศึกษา พบว่า การพัฒนาการบันทึกทางการพยาบาลแบบชี้เฉพาะ มี 2 ส่วน คือ ส่วนบันทึกก้าวหน้า เป็นรูปแบบ AIE (Assessment, Intervention, Evaluation) ซึ่งประกอบด้วยการประเมินสภาพผู้ป่วย การปฏิบัติการพยาบาล การประเมินผล และส่วนสรุปใช้อ้างอิง และความสมบูรณ์ของบันทึกทางการพยาบาลแบบชี้เฉพาะในส่วนบันทึกก้าวหน้า โดยรวมอยู่ในระดับปานกลาง ( =3.14, SD=0.17) ในส่วนสรุปใช้อ้างอิง โดยรวมอยู่ในระดับมาก( =3.84 , SD=0.13) และความพึงพอใจของพยาบาลวิชาชีพต่อบันทึกทางการพยาบาลแบบ        ชี้เฉพาะโดยรวมอยู่ในระดับมาก ( =4.41 , SD=0.12) ผู้วิจัยเสนอว่าผู้บริหารทางการพยาบาล ควรพัฒนา ส่งเสริมความรู้และทักษะการบันทึกการพยาบาลแบบจุดเน้นเฉพาะให้แก่พยาบาลวิชาชีพให้ได้ระดับดีถึงดีมากต่อไป

Development of nursing documentation

on Focus Charting Nursing Record 

in Inpatient Units at Maechan Hospital, Chiang Rai province

Focus charting nursing is a system document recorded of nursing care or important situation of patients in order to provide the better care. This documentary research aimed to development of  nursing documentation on focus charting nursing record and explore the effect of nursing documentation on focus charting nursing record in Inpatient Units at Maechan Hospital, Chiang Rai province. The research involved 3 procedures : 1) Preparation 2) Implementation and 3) Evaluation. Have been implemented between January 2013 to May 2015. The demographic data were 42 professional nurses registered in the inpatient units and The sample was inpatient medical records by simple sampling method with the draw 5 percent of the number of cases disposed of during 1-30 May 2558, all 815 cases. The research instruments consisted of the audit checklists assessing the quality of focus charting nursing record and satisfaction questionnaire toward focus charting nursing record. Both instruments were validated by the experts, and its content validity were at 0.97 and 0.98 .The reliability was at 0.92 and 0.83 respectively. Data were analyzed by using descriptive statistic such as frequency, percentage, average and standard deviation.

Findings revealed that development of nursing documentation on focus charting nursing record  consists of progress note.  It is an AIE (Assessment, Intervention, Evaluation) and focus list. The results of the use of  the focus charting nursing records found that the completeness of focus charting nursing record for the progress note were at medium level ( = 3.14, SD = 0.17), and the focus list was at high level ( = 3.84, SD = 0.13).  In addition, the nurses’ satisfaction toward using focus charting nursing record was at high level (  =4.41, SD=0.12). Research suggests that nurse administrators should promote knowledge and skills of focus charting nursing record among registered nurse to reach at good and excellent level in order to improve the quality of nursing care.