ภาวะเกล็ดเลือดต่ำเฉียบพลันหลังได้รับยา Alteplase ในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง

บทคัดย่อ

Alteplase ซึ่งเป็น recombinant tissue plasminogen activator (rtPA) เป็นยาละลายลิ่มเลือดมาตรฐานสำหรับโรคหลอดเลือดสมองตีบเฉียบพลัน แม้ว่าจะมีความปลอดภัยค่อนข้างสูง แต่อาจทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญได้ เช่น การเปลี่ยนเป็นเลือดออกในเนื้อสมองหลังจากโรคหลอดเลือดสมองตีบ ภาวะเลือดออกในสมอง เลือดออกในระบบทางเดินอาหาร และภาวะบวมน้ำของทางเดินหายใจ ภาวะเกล็ดเลือดต่ำเฉียบพลันหลังได้รับยา rtPA เป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบรายงานน้อยมาก อย่างไรก็ตาม การตระหนักรู้และการเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนดังกล่าวมีความสำคัญต่อการรักษาอย่างทันท่วงที

ผู้ป่วยชายไทยอายุ 69 ปี ไม่มีประวัติโรคประจำตัว มีอาการอ่อนแรงครึ่งซีกซ้ายเฉียบพลันร่วมกับอัมพาตเส้นประสาทใบหน้าชนิด upper motor neuron ซีกซ้าย และภาวะพูดลำบาก ภาพถ่ายเอกซเรย์คอมพิวเตอร์สมอง (CT brain) แบบไม่ฉีดสารทึบรังสีที่โรงพยาบาลทั่วไปแห่งหนึ่งพบรอยโรคความหนาแน่นต่ำบริเวณสมองส่วน frontoparietotemporal ด้านขวา โดยมีคะแนน ASPECTS เท่ากับ 4 ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคหลอดเลือดสมองตีบที่ middle cerebral artery ด้านขวา ผู้ป่วยไม่ได้รับการทำ thrombectomy เนื่องจากคะแนน ASPECTS ต่ำ ผู้ป่วยได้รับ rtPA ขนาดมาตรฐาน ผลการตรวจเลือดก่อนให้ยาพบว่าเกล็ดเลือดมีค่า 205,900/µL ค่า PT และ PTT อยู่ในเกณฑ์ปกติ หลังได้รับ rtPA 48 ชั่วโมง ผู้ป่วยมีระดับความรู้สึกตัวลดลง จึงได้รับการตรวจ CT brain ซ้ำ พบภาวะสมองบวมเพิ่มขึ้นโดยไม่พบเลือดออก ผู้ป่วยได้รับการใส่ท่อช่วยหายใจและส่งต่อมายังโรงพยาบาลพระนารายณ์มหาราชเพื่อทำการผ่าตัดลดความดันในกะโหลกศีรษะ ที่เวลา 61 ชั่วโมงหลังได้รับ rtPA (ก่อนการผ่าตัด) พบเกล็ดเลือดต่ำ25,000/µL โดยที่ค่า PT และ PTT อยู่ในเกณฑ์ปกติ ผู้ป่วยไม่มีอาการเลือดออก การตรวจยืนยันโดยใช้หลอด citrate ได้ค่าเกล็ดเลือด 42,000/µL และไม่พบภาวะ platelet clumping ทำให้ยืนยันภาวะเกล็ดเลือดต่ำได้ ผู้ป่วยได้รับการให้เกล็ดเลือดเป็นระยะ หลังได้รับ rtPA ไปแล้วครบ 8 วัน ค่าเกล็ดเลือดกลับสู่ระดับปกติและไม่จำเป็นต้องให้เกล็ดเลือดเพิ่มเติม กลไกที่น่าจะเป็นสาเหตุของภาวะนี้คือภาวะเกล็ดเลือดต่ำที่เกิดจากยา (drug-induced thrombocytopenia)