Transfusion Reported Errors at Siriraj Hospital
คำสำคัญ:
Transfusion, Human errors, Blood bank, Wardบทคัดย่อ
บทคัดย่อ: ภาควิชาเวชศาสตร์การธนาคารเลือด คณะแทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล ได้กำหนดนโยบายให้มีการเขียนรายงานบันทึกความผิดพลาดต่างๆ ที่เกิดขึ้นในการจัดหา เตรียม และให้เลือด รวมทั้งส่วนประกอบของเลือดแก่ผู้ป่วย คณะผู้รายงานได้รวบรวมสาเหตุความผิดพลาดดังกล่าว ซึ่งเกิดขึ้นทั้งในธนาคารเลือดและที่หอผู้ป่วยระหว่างปี พ.ศ 2522-2541 รวมระยะเวลา 20 ปี พบความผิดพลาดซึ่งได้บันทึกไว้ทั้งสิ้นจำนวน 188 ราย แบ่งเป็นชนิด
เกิดขึ้นในธนาคารเลือด 88 ราย (ร้อยละ 46.8) และเกิดขึ้นที่หอผู้ป่วย 100 ราย (ร้อยละ 53.2) ในกลุ่มความผิดพลาดซึ่งเกิดขึ้นที่หอผู้ป่วยพบว่า มีสาเหตุจากการเจาะเลือดผิดคน 37 ราย (ร้อยละ 37) นำเลือดไปให้ผู้ป่วยผิดคน 19 ราย (ร้อยละ 19) นำเลือดไปเก็บไว้ในอุณหภูมิที่ไม่เหมาะสม 24 ราย (ร้อยละ 24) และแจ้งหมู่เลือดของผู้ป่วยผิดในการขอส่วนประกอบของเลือด 10 ราย (ร้อยละ 10) ในกลุ่มความผิดพลาดซึ่งเกิดในธนาคารเลือด พบว่าเกิดขึ้นในการจัดเตรียมเลือดให้ผู้ป่วย 29 ราย (ร้อยละ 33) การจ่ายเลือดให้ผู้ป่วยผิดคน 10 ราย การจ่ายเลือดที่มีผลการตรวจ HBSAg ให้ผลบวก 2 ราย นอกจากนี้ยังมีสาเหตุที่เกี่ยวข้องกับการจ่ายส่วนประกอบของเลือด การเจาะเลือดผู้บริจาคเลือด การตรวจเลือด และการเตรียมส่วนประกอบของเลือด จำนวน 11, 10, 14 และ 5 ราย ตามลำดับ ดังนั้นเพื่อเป็นการป้องกันอันตรายที่อาจเกิดแก่ผู้ป่วยที่ได้รับเลือดและส่วนประกอบของเลือด การกำหนดมาตรการต่างๆ เพื่อป้องกันและลดอัตราเสียงดังกล่าวจึงเป็นสิ่งจำเป็น โดยเฉพาะอย่างยิ่งการให้การศึกษาอบรมแก่บุคลากรทุกฝ่ายที่เกี่ยวข้องกับการให้เลือดแก่ผู้ป่วย
Downloads
เอกสารอ้างอิง
Myhre BA. Fatalities from blood transfusion. JAMA 1980;244:1333-5.
Sazama K. Reports of 355 transfusion - associated deaths: 1976 through 1985. Transfusion 1990;30:583-90.
Honig CL, Bove JR. Transfusion - associated fatalities: Review of Bureau of Biologics Reports 1976-1978. Transfusion 1980;20:653-61.
Camp FR, Monaghan WP. Fatal blood transfusion reactions. Am J Forensic Med Pathol 1981;2:143-50.
Peri-operative red blood cell transfusion. NIH Consensus Development Conference. Bethesda, MD: National Institutes of Health, 1988. JAMA 1988;260:2700-5.
Linden JV, Paul B, Dressler KP. A report of 104 transfusion errors in New York State. Transfusion 1992;32:601-6.
Baele PL, De Bruyere M, Deneys V, et al. Bedside transfusion errors. A Prospective survey by the Belgium SANGUIS Group. Vox Sang 1994;66:117-21.
Linden JV. Errors in transfusion medicine. Scope of the problem. Arch Pathol Lab Med 19999;7:563-5.
Menitove JE. Hemovigilance in the United State of America. Vox Sang 1998;74(Suppl 2):447-55.
Murphy WG, McClelland DBL. Deceptive low morbidity from failure to practice safe blood transfusion: An analysis of serious blood transfusion errors. Vox Sang 1989;57:59-62.
ดาวน์โหลด
เผยแพร่แล้ว
ฉบับ
ประเภทบทความ
สัญญาอนุญาต
อนุญาตภายใต้เงื่อนไข Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License.
