เภสัชบำบัดในผู้ป่วยโรคซึมเศร้าที่มีโรคเรื้อรังทางกายร่วม

บทคัดย่อ

โรคซึมเศร้าเป็นโรคทางจิตเวชที่เป็นปัญหาสำคัญทางสาธารณสุขซึ่งก่อให้เกิดภาวะทุพพลภาพได้ และเป็นโรคที่พบร่วมกับโรคเรื้อรังอื่นๆ ได้บ่อย ได้แก่ โรคหัวใจและหลอดเลือด โรคหลอดเลือดสมอง โรคมะเร็ง โรคพาร์กินสัน และโรคอัลไซเมอร์ ปัจจุบัน พบว่าโรคซึมเศร้าและโรคเรื้อรังหลายชนิดมีความสัมพันธ์ต่อกันในลักษณะสองทาง (bidirectional) กล่าวคือ ทั้งสองโรคถือเป็นปัจจัยเสี่ยงซึ่งกันและกัน และยังพบว่าโรคซึมเศร้าจะส่งผลให้การดำเนินไปของโรคเรื้อรังแย่ลง การรักษาโรคซึมเศร้าอย่างเหมาะสมจึงมีความสำคัญอย่างยิ่งในผู้ป่วยที่มีโรคเรื้อรังร่วมด้วย การรักษาโดยใช้ยาถือเป็นการรักษาหลักในโรคซึมเศร้า หลักการเลือกชนิดของยาแก้ซึมเศร้าในผู้ป่วยที่มีโรคเรื้อรังร่วมด้วย จะต้องพิจารณาถึงประสิทธิภาพร่วมกับความปลอดภัยของยาทั้งในเรื่องของอาการไม่พึงประสงค์ที่อาจส่งผลต่อโรคร่วมของผู้ป่วย รวมทั้งอันตรกิริยาระหว่างยาแก้ซึมเศร้าและยาอื่นของผู้ป่วย การใช้ยาแก้ซึมเศร้าในผู้ป่วยที่มีโรคร่วม ได้แก่ การใช้ยาแก้ซึมเศร้าในผู้ป่วยโรคซึมเศร้าที่มีโรคหัวใจขาดเลือด (coronary artery disease) ร่วมด้วย ยาที่แนะนำ คือ ยากลุ่ม selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) เช่น sertraline และ escitalopram ซึ่งมีประสิทธิภาพดี และค่อนข้างปลอดภัยต่อระบบหัวใจและหลอดเลือด ส่วนยาที่ควรหลีกเลี่ยง คือ ยากลุ่ม tricyclic antidepressants (TCAs) เช่น amitriptyline เนื่องจากมีอาการไม่พึงประสงค์ต่อระบบหัวใจและหลอดเลือดค่อนข้างมาก การใช้ยาแก้ซึมเศร้าในผู้ป่วยโรคซึมเศร้าที่มีโรคหัวใจล้มเหลว (heart failure) ร่วมด้วย จากหลักฐานทางวิชาการในปัจจุบันทั้ง SADHART-CHF และ MOOD-HF ยังไม่พบว่าการให้ยาแก้ซึมเศร้าช่วยรักษาอาการโรคซึมเศร้าได้ การใช้ยาแก้ซึมเศร้าในผู้ป่วยโรคซึมเศร้าที่เกิดตามหลังโรคหลอดเลือดสมอง (poststroke depression) ยาที่แนะนำ ได้แก่ ยากลุ่ม SSRIs ซึ่งมีประสิทธิภาพในการรักษาอาการซึมเศร้า และการใช้อย่างเหมาะสมยังสามารถลดอัตราการเสียชีวิตในผู้ป่วยกลุ่มนี้ได้อีกด้วย ส่วนการใช้ยาแก้ซึมเศร้าในผู้ป่วยโรคซึมเศร้าที่มีโรคพาร์กินสันร่วมด้วย พบว่ายากลุ่ม TCAs เช่น nortriptyline ซึ่งออกฤทธิ์เพิ่มสารสื่อประสาทได้หลายชนิด ทั้ง norepinephrine (NE) และ serotonin (5-HT) ในสมองส่วนต่างๆ รวมถึง dopamine ที่สมองส่วน prefrontal cortex จึงมีแนวโน้มด้านประสิทธิภาพที่ดีกว่ายากลุ่ม SSRIs อย่างไรก็ตาม ต้องติดตามหรือเฝ้าระวังอาการไม่พึงประสงค์ของ TCAs ที่อาจเกิดกับผู้ป่วย โดยเฉพาะในผู้ป่วยสูงอายุ การใช้ยารักษาโรคซึมเศร้าในผู้ป่วยที่มีโรคอัลไซเมอร์ (Alzheimer disease) ร่วมด้วย ควรหลีกเลี่ยงยาแก้ซึมเศร้าที่ส่งผลเสียต่อพุทธิปัญญา (cognitive function) คือ ยาที่มีฤทธิ์ปิดกั้นตัวรับโคลิเนอร์จิก (anticholinergic effect) ได้แก่ ยากลุ่ม TCAs และ paroxetine ส่วนยาที่แนะนำให้ใช้เป็นอันดับแรก คือ ยากลุ่ม SSRIs (ยกเว้น paroxetine) ส่วนการใช้ยาแก้ซึมเศร้าในผู้ป่วยที่มีภาวะปวดเรื้อรังร่วมด้วย ควรเลือกใช้ยาแก้ซึมเศร้าที่สามารถเพิ่มระดับสารสื่อประสาทได้ทั้ง NE และ 5-HT เช่น ยากลุ่ม TCAs และ serotonin and norepinephrine reuptake inhibitors (SNRIs) เนื่องจากให้ผลในการรักษาได้ทั้งโรคซึมเศร้าและภาวะปวด