ภาวะกลืนลำบากในผู้ป่วยพาร์กินสัน

Abstract

ระบาดวิทยา ผลกระทบ และปัจจัยที่เกี่ยวข้อง

โรคพาร์กินสันเป็นโรคทางระบบประสาทที่พบบ่อยในผู้สูงอายุ สถิติในทวีปเอเชียพบผู้ป่วยโรคพาร์กินสัน 2.57 ล้านคนในปี ค.ศ. 2005 และคาดการณ์ว่าจะเพิ่มขึ้นเป็น 6.17 ล้านคนในปี ค.ศ. 2030 ตามจำนวนผู้สูงอายุที่เพิ่มขึ้น⁽¹⁾ นอกจากอาการทางการเคลื่อนไหวซึ่งเป็นปัญหาในผู้ป่วยพาร์กินสันแล้ว อาการกลืนลำบากก็ปัญหาที่พบบ่อยเช่นกัน จากการทบทวนงานวิจัยความชุกของภาวะกลืนลำบากพบประมาณร้อยละ 35 โดยการสัมภาษณ์จากผู้ป่วย แต่จะเพิ่มสูงขึ้นถึงร้อยละ 82 จากการประเมินโดยผู้เชี่ยวชาญ⁽²⁾ จะเพิ่มความเสี่ยงต่อปอดติดเชื้อซึ่งเป็นสาเหตุสำคัญของการเสียชีวิตในผู้ป่วยพาร์กินสัน^(3-4)  ยังสัมพันธ์กับภาวะซึมเศร้า⁽⁵⁾ และส่งผลในเชิงลบต่อคุณภาพชีวิตอีกด้วย⁽⁶⁾ ปัจจัยที่สัมพันธ์กับอาการกลืนลำบากในผู้ป่วยพาร์กินสัน ได้แก่ เพศชาย  อายุมาก สมองเสื่อม ระยะเวลาที่เป็นโรค⁽⁷⁾ และความรุนแรงของโรค⁸ โดยพบว่าให้ผู้ป่วยที่มีความรุนแรงของโรคพาร์กินสันระดับ Hoehn and Yahr (H&Y) 4-5 จะมีภาวะกลืนลำบากที่รุนแรง และระยะเวลาเฉลี่ยของการเป็นโรคพาร์กินสันก่อนเริ่มมีอาการกลืนลำบากคือ 17.9 + 6.3 ปี⁽⁸⁾

การกลืนในผู้ป่วยพาร์กินสัน

ผลกระทบของโรคพาร์กินสันต่อการกลืน อาจส่งผลทั้ง 3 ระยะของการกลืน^(9-10) ซึ่งสันนิษฐานว่ามีสาเหตุมาจากเคลื่อนไหวช้า (bradykinesia) และภาวะแข็งเกร็ง (rigidity)    

1. ระยะในช่องปาก (oral phase)  น้ำลายไหลออกนอกช่องปาก (drooling) พบว่าไม่ได้เกิดจากการผลิตน้ำลายที่มากเกินไปแต่เนื่องจากจำนวนครั้งในการกลืนลดลงและลักษณะที่ก้มหน้าคอยื่นทำให้เกิดอาการนี้ โดยร้อยละ 55 ของผู้ป่วยกลับพบว่ามีอาการปากแห้ง (xerostomia) เกิดการผลิตน้ำลายที่ลดลง ส่วนการทำงานของลิ้นนั้นจะมีการเคลื่อนไหวซ้ำๆขณะกลืน (repetitive tongue pumping) ซึ่งถือเป็นอาการบ่งโรคที่สำคัญของการกลืนลำบากในผู้ป่วยพาร์กินสัน ร่วมกับการเคลื่อนที่ของกระดูกขากรรไกรที่จำกัด ทำให้มีความผิดปกติของการเตรียมอาหารในช่องปากและการบดเคี้ยว ส่งผลให้การเคลื่อนที่ของอาหารผ่านช่องปากช้าลงและยังมีอาหารเหลือค้างในช่องปาก⁽⁹⁾
2. ระยะคอหอย (pharyngeal phase)  การกระตุ้นรีเฟล็กซ์การกลืนในระยะนี้ช้ากว่าปกติดังนั้นอาหารผ่านลงไปในคอหอยก่อนที่กลไกการปกป้องการหายใจจะเกิดขึ้น ร่วมกับการยกตัวของกล่องเสียงน้อยลง ทำให้การปิดกล่องเสียงและการเปิดของหูรูดหลอดอาหารส่วนบนไม่สมบูรณ์ (cricopharyngeal dysfunction) ส่งผลให้มีความเสี่ยงในการสำลักลงหลอดลมและการไอที่ไม่มีประสิทธิภาพ นอกจากนั้นการหดตัวของกล้ามเนื้อคอหอยและการทำงานของโคนลิ้นลดลง จึงทำให้การเคลื่อนที่ของอาหารผ่านคอหอยช้าลงและมีอาหารเหลือค้างที่บริเวณ valleculae และ pyriform sinus⁽⁹⁾
3. ระยะหลอดอาหาร (esophageal phase) มีการหดตัวของหลอดอาหารที่ไม่เป็นจังหวะ (dysmotility) ทั้งหดตัวน้อยหรือมากเกินไป อาการเกร็งค้าง (spasm)^(10,11)

การประเมินภาวะกลืนลำบาก

การซักประวัติและการตรวจร่างกาย ยังเป็นสิ่งที่แพทย์ทุกท่านควรให้ความสำคัญเมื่อสงสัยว่ามีภาวะกลืนลำบาก แต่การประเมินภาวะกลืนลำบากที่สมบูรณ์ควรมีการประเมินขณะกลืนควบคู่ไปด้วยเสมอ

การคัดกรองภาวะกลืนลำบาก

จากการรายงานความชุกพบว่าผู้ป่วยพาร์กินสันมีภาวะกลืนลำบากสูงถึงร้อยละ 80 แต่มีน้อยกว่าร้อยละ 10 ที่จะกล่าวถึงภาวะกลืนลำบากด้วยตนเอง⁽¹²⁾ ดังนั้นจึงมีความจำเป็นอย่างยิ่งที่ควรมีการคัดกรองภาวะกลืนลำบาก เพื่อให้การรักษาและป้องกันภาวะแทรกซ้อนได้อย่างทันถ่วงที

อาการทางคลินิก ที่บ่งชี้ว่าผู้ป่วยพาร์กินสันมีภาวะกลืนลำบาก ได้แก่ ความรุนแรงของโรคพาร์กินสันระดับ Hoehn and Yahr (H&Y) > 3 น้ำหนักลด หรือดัชนีมวลกาย < 20 กก/ตร.ม. มีน้ำลายไหลออกนอกช่องปาก และสมองเสื่อม⁽¹⁰⁾ นอกจากอาการทางคลินิกแล้ว ในปัจจุบันมีการพัฒนาแบบสอบถามเพื่อช่วยคัดกรองภาวะกลืนลำบาก (Self- report questionnaire) ที่มีความน่าเชื่อถือ และเฉพาะเจาะจงกับภาวะกลืนลำบากในผู้ป่วยพาร์กินสัน ได้แก่