ความผิดพลาดที่ตรวจพบในการให้บริการตรวจโลหิตบริจาคแก่ธนาคารเลือด ณ ภาคบริการโลหิตแห่งชาติ จังหวัดลพบุรี : การศึกษาเพื่อพัฒนาคุณภาพ

Abstract

บทคัดย่อ ภาคบริการโลหิตแห่งชาติที่ 2 จังหวัดลพบุรี สภากาชาดไทย ให้บริการตรวจโลหิตบริจาค (donor blood processing) แก่ธนาคารเลือดของโรงพยาบาลต่างๆ ในจังหวัดลพบุรี สระบุรี สุพรรณบุรี สิงห์บุรี อ่างทองและพระนครศรีอยุธยา ตามความสมัครใจ การดำเนินงานที่ผ่านมาพบความผิดพลาดหลายประการ จากการตรวจตัวอย่างโลหิตบริจาค งานวิจัยนี้มี วัตถุประสงค์ ศึกษาความผิดพลาดในการจัดหาและตรวจโลหิตบริจาคทางห้องปฏิบัติการ ที่พบในกระบวนการ ของ donor blood processing เพื่อประโยชน์ในการพัฒนาคุณภาพและลดความเสี่ยง วิธีการศึกษา วิเคราะห์ข้อมูลความผิดพลาดจากบันทึกเหตุการณ์ผิดปกติ และข้อร้องเรียนต่างๆ ระหว่างปี พ.ศ. 2546 ถึง พ.ศ. 2556 ผลการศึกษา ในระยะเวลา 11 ปี พบความผิดพลาดทั้งหมด 1,936 กรณี จากการตรวจตัวอย่างโลหิตบริจาค 578,397 ยูนิต (ร้อยละ 0.33) เป็นความผิดพลาดจากการปฏิบัติงานของภาคบริการโลหิต 4 กรณี (ร้อยละ 0.20) พบความผิดพลาดจากการรับบริจาคโลหิต ร้อยละ 99.80 สำหรับความผิดพลาดที่พบมากที่สุดของหน่วยงานรับบริจาคโลหิตคือ การบันทึกหมู่โลหิต ABO ไม่ถูกต้องร้อยละ 90.90 รองลงมาคือ การสลับหลอดตัวอย่างกับสายถุง ร้อยละ 8.68 ตัวอย่างเลือดในหลอดไม่ตรงกับโลหิตในถุง ร้อยละ 0.83 นอกจากนี้ยังพบการรับบริจาคโลหิตจากผู้บริจาคโลหิตที่เคยตรวจพบการติดเชื้อแล้ว จำนวน 4,456 ยูนิต จากผู้บริจาค 3,588 ราย สรุป human error เป็นสาเหตุสำคัญของความผิดพลาด การแก้ไขควรเริ่มจากการวิเคราะห์สาเหตุ ทบทวนระบบการจัดการ ปรับปรุงกระบวนการจัดหาโลหิต เพื่อพัฒนาคุณภาพการบริการโลหิต ให้ปลอดภัย คุ้มค่า คุ้มทุน กำหนดแนวปฏิบัติที่ป้องกันความผิดพลาด โดยมีการเฝ้าระวังและปรับปรุงพัฒนาอย่างต่อเนื่อง

Background: Lopburi Red Cross Regional Blood Centre, Thailand provides donor blood processing for hospital blood banks in Lopburi, Saraburi, Suphanburi, Singburi, Angthong and Phranakornsriayuthya on request.Objective: The study of errors occurred in donor blood collection and laboratory testing was carried out for quality improvement and risk prevention. Study Design: A retrospective analysis of incident reports and complaints recorded during 2003 to 2013 was performed. Results: During 11 years period, there were 1,936 errors of blood collection and testing detected in 578,397 units testing (0.33%), four errors (0.20%) occurred by laboratory testing, and 1,932 (99.80%) errors were due to blood collection process. The most frequent errors of blood collection was incorrect ABO blood group recording (90.90%). The error of crossing sample between two donors which recognized by donor history was also found in 7.85%. Sixteen incidents (0.83%) of wrong blood in tube were detected by repeat testing of positive infectious markers in blood bag segment samples. Repeat donation from previous infected donors was found in 4,456 units from 3,588 donors. Conclusion: The most frequent cause of errors was human errors. Root cause analysis of incident has to be done. Improvement quality control of blood transfusion service for safe blood supply and cost effectiveness are necessary. Management process of donor recruitment for prevention of error and risk should be developed with continuous surveillance and improvement.