การวินิจฉัยผู้ป่วยโรควอนวิลลิแบรนด์ Type 2N โดยการศึกษาการกลายพันธุ์ของยีน

Abstract

บทคัดย่อ

โรควอนวิลลิแบรนด์ชนิด Normandy (type 2N) เกิดจากความผิดปกติของโมเลกุลของ von Willebrand factor (VWF) ทำให้การจับกันระหว่าง VWF กับ F VIII:C ลดลงอย่างมากหรือไม่จับเลย ทำให้ F VIII:C สลายตัวอย่างรวดเร็ว มีผลให้ระดับ F VIII:C ต่ำลง คล้ายคลึงกับโรคฮีโมฟีเลีย เอ ชนิดรุนแรงน้อย การวินิจฉัยโรควอนวิลลิแบรนด์ type 2N อย่างจำเพาะด้วยการศึกษา binding capacity ระหว่าง VWF กับ F VIII:C ทำได้เฉพาะในห้องปฏิบัติการบางแห่ง ผู้วิจัยจึงทำการศึกษาโดยการวิเคราะห์การกลายพันธุ์ (mutation) ของยีนวอนวิลลิแบรนด์ เพื่อวินิจฉัยแยกโรควอนวิลลิแบรนด์ type 2N ออกจากโรคฮีโมฟีเลีย เอ ชนิดรุนแรงน้อย วิธีการ: เก็บข้อมูลผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยโรคฮีโมฟีเลีย เอ ชนิดรุนแรงน้อย ที่ได้รับการรักษาในหน่วยโลหิตวิทยาเด็กและมะเร็งในเด็ก ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดีเพื่อตรวจหาการกลายพันธุ์ของยีนวอนวิลลิแบรนด์ โดยวิธี PCR ด้วย primer ของ exon 18, 19, 20, 21 และ 24 ตรวจคัดกรองหาตำแหน่งผิดปกติของยีนด้วย conformation sensitive gel electrophoresis (CSGE) และตรวจยืนยันความถูกต้องด้วยวิธี sequencing ผลการศึกษา: มีผู้ป่วยโรคฮีโมฟีเลีย เอ ชนิดรุนแรงน้อยเข้าร่วมการวิจัย 14 ราย อายุที่เริ่มมีอาการเลือดออกผิดปกติตั้งแต่ 1 เดือนถึง 20 ปี เฉลี่ย 4 ปี 5 เดือน อาการที่พบได้แก่จ้ำเลือด เลือดออกในช่องปาก เลือดออกในข้อ เลือดออกผิดปกติจากแผล และเลือดกำเดาไหล ตามลำดับ ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการมีดังนี้ ค่า F VIII:C ตั้งแต่ 5.5-21% (เฉลี่ย 11.8%) ค่า VWF:Ag ตั้งแต่ 81-140% (เฉลี่ย 88.7%) ค่า ristocetin cofactor activity ตั้งแต่ 54-140% (เฉลี่ย 85.9%) ได้ศึกษาการตอบสนองต่อการให้ DDAVP ทางหลอดเลือดดำในผู้ป่วย 8 ราย พบว่าที่ 1 ชั่วโมง ระดับ F VIII:C เพิ่มขึ้น 2.7-6 เท่า และที่ 4 ชั่วโมง ระดับ F VIII:C เหลือ 40% (1 ราย) 40-60% (2 ราย) และ >60% (5 ราย) ของระดับที่เพิ่มขึ้น ผลการตรวจ CSGE ให้ผลบวก ที่ยีนวอนวิลลิแบรนด์ exon 18 ในผู้ป่วยหนึ่งราย คิดเป็นร้อยละ 7.1 ซึ่งเป็นผู้ป่วยรายที่ผลการตอบสนองต่อการให้ DDAVP ทางหลอดเลือดดำที่มี half life ของ F VIII:C สั้นกว่าปกติ แต่การวิเคราะห์พบ polymorphism แต่ไม่พบการกลายพันธุ์ของยีนวอนวิลลิแบรนด์ สรุป: การศึกษานี้ ไม่มีผู้ป่วยรายใดได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรควอนวิลลิแบรนด์ type 2N สามารถใช้วิธี CSGE เป็นการคัดกรองหายีนที่ผิดปกติและการวิเคราะห์การกลายพันธุ์ด้วยวิธี sequencing หากไม่สามารถศึกษา factor VIII binding test

Key Words : โรควอนวิลลิแบรนด์ ; โรคฮีโมฟีเลีย เอ ชนิดรุนแรงน้อย

Abstract

Von Willebrand disease type Normandy (type 2N VWD) is characterized by a markedly decreased affinity of von Willebrand factor (VWF) for factor VIII (FVIII) caused by mutations at the FVIII binding site of VWF gene. Its clinical and laboratory findings are similar to mild hemophilia A. The confirmatory diagnostic test for type 2N is the FVIII binding capacity of VWF, which can be done in a few centers. Therefore, we aimed to perform the genotypic diagnosis of type 2N VWD. Methods: Medical records of mild hemophilia A patients diagnosed at the Department of Pediatrics, Faculty of Medicine, Ramathibodi Hospital were reviewed. Mutations in exons 18, 19, 20, 21 and 24 of the VWF gene were screened by conformation sensitive gel electrophoresis (CSGE) followed by the confirmatory study of sequencing. Results: Fourteen mild hemophilia A patients were enrolled in the study. Age of bleeding onset ranged from 1 month to 20 years with the mean of 4 years and 5 months. Bleeding symptoms included ecchymosis, oral mucosal bleeding, hemarthrosis, wound bleeding and epistaxis. FVIII:C, VWF:Ag, and ristocetin cofactor activity (VWF:R Co) ranged from 5.5% to 21% (mean 11.76%), 81% to 140% (mean 88.65%), and 54% to 140% (mean 85.93%), respectively. DDAVP test was performed in 8 patients and showed the 2.7-6 time increments of FVIII:C at 1 hour but decreased to 40%, 40% to 60% and >60% of the incremental level at 4 hour in 1, 2, and 5 patients, respectively. Only one patient revealed VWF gene polymorphism at exon 18 using CSGE but no mutation using the sequencing method. Conclusions: No patient in this study was diagnosed as type 2N VWD. However, CSGE and direct gene sequencing may be helpful where factor VIII binding test is not available.

Key Words : von Willebrand disease ; Mild hemophilia A ; Type 2 N ; CSGE ; Sequencing