Adverse Effects of Blood Transfusion and Transfusion Errors at Police General Hospital

Abstract

บทคัดย่อ

คณะ กรรมการ บริหาร ความ เสี่ยง โรงพยาบาล ตำรวจ ได้ กำหนด ให้ มี การ รายงาน อุบัติ การณ์ ซึ่ง อุบัติ การณ์ ความ
เสี่ยง ทาง คลินิก ที่ ธนาคาร เลือด ต้อง รายงาน มี 2 กลุ่ม คือ ความ ผิดพลาด ที่ เกี่ยว กับ การ ให้ เลือด และ กลุ่ม ที่ เกิด อาการ ไม่
พึง ประสงค์ จาก การ รับ เลือด ดังนั้น ธนาคาร เลือด จึง ได้ รวบรวม ข้อมูล ทั้ง 2 กลุ่ม นำ มา วิเคราะห์ เพื่อ หา แนว ทาง ใน การ
ปรับปรุง ระบบ การ ให้ เลือด ให้ ปลอดภัย มาก ยิ่ง ขึ้น วิธีการ: รวบรวม ข้อมูล ความ ผิดพลาด ที่ เกี่ยว กับ การ ให้ เลือด และ กลุ่ม
ที่ เกิด อาการ จาก การ รับ เลือด ระหว่าง ปีพ.ศ. 2544-2548 รวม ระยะ เวลา 5 ปี โดย จำแนก ข้อมูล ตาม สาเหตุ ของ ความ
ผิดพลาด หน่วย ที่ เกิด ความ ผิดพลาด อาการ ที่ เกิด จาก การ รับ เลือด ชนิด ของ ส่วน ประกอบ ของ เลือด ที่ ให้ แก่ ผู้ป่วย และ
ระดับ ความ รุน แรง ที่ ส่ง ผล กระทบ ต่อ ผู้ป่วย ผล การ วิจัย: มี รายงาน ความ ผิดพลาด ที่ บันทึก ไว้ ทั้ง สิ้น 419 ราย แยก เป็น
ความ ผิดพลาด เกิด ใน ธนาคาร เลือด 60 ราย ( ร้อยละ 14.3) และ เกิด ใน หอ ผู้ป่วย 359 ราย ( ร้อยละ 85.7) ความ ผิดพลาด
ที่ เกิด ขึ้น นำ ไป สู่ การ ให้ เลือด ผิด 7 ราย สาเหตุ เกิด จาก การ นำ เลือด ไป ให้ ผู้ป่วย ผิด คน 3 ราย ความ ผิดพลาด ใน การ ตรวจ
และ แปล ผล หมู่ เลือด 2 ราย และ การ เจาะ ตัวอย่าง เลือด ผิด คน 2 ราย ใน จำนวน นี้ ผู้ป่วย 5 ใน 7 ราย ได้รับ เลือด ผิด หมู่
(ABO  incompatible blood transfusion) แยก เป็น รับ เม็ด เลือด แดง ผิด หมู่ 1 ราย (incompatible red cells transfusion)
 ส่วน อีก 4 ราย ได้รับ FFP ผิด หมู่ (incompatible FFP transfusion) ไม่ มี ผู้ป่วย ราย ใด เสีย ชีวิต อุบัติ การณ์
ของ อาการ ไม่ พึง ประสงค์ จาก การ รับ เลือด พบ 226 ราย ( ร้อยละ 0.34) อาการ ที่ พบ มาก ที่ สุด คือ urticaria จำนวน 142
ราย ( ร้อยละ 62.8) และ FNHTR จำนวน 73 ราย ( ร้อยละ 32.3)  ส่วน ประกอบ ของ เลือด ที่ ให้ ผู้ป่วย แล้ว ทำให้ เกิด อาการ
มาก ที่ สุด คือ PRC จำนวน 133ยูนิต ( ร้อยละ 58.8) และ FFP จำนวน 75ยูนิต ( ร้อยละ 33.2) สรุป: ถึง แม้ว่า อุบัติ
การณ์ ให้ เลือด ผิด หมู่ จะ พบ ได้ น้อย แต่ หาก เกิด ขึ้น จะ มี ความ รุน แรง และ อาจ ส่ง ผล กระทบ ถึง ชีวิต ผู้ป่วย ดังนั้น การ ลด
และ ป้องกัน ไม่ ให้ เกิด ความ ผิดพลาด จำเป็น ต้อง มี ระบบ ตรวจ สอบ ก่อน การ ให้ เลือด ผู้ป่วย รวม ถึง การ ให้ ความ รู้ และ เพิ่ม
ทักษะ ให้ บุคลากร ที่ ปฏิบัติ งาน เกี่ยว กับ การ ให้ เลือด อาการ ไม่ พึง ประสงค์ จาก การ รับ เลือด ที่ เกิด ขึ้น ส่วน มาก คือ urticaria
 และ FNHTR นั้น สามารถ ลด และ ป้องกัน ได้ โดย เลือก ให้ leukocyte depleted blood หรือ leukocyte poor blood  และ
ให้ ยา ลด ไข้ และ ยา แก้ แพ้ ก่อน ให้ เลือด ผู้ป่วย ทุก ราย (pre-transfusion medication) นอก จาก นี้ ข้อมูล ที่ ได้ สามารถ นำ
มา ใช้ เพื่อ เป็น แนว ทาง การ ปรับปรุง ระบบ การ ให้ เลือด ให้ มี ความ ปลอดภัย มาก ยิ่ง ขึ้น