Update Diabetic Macular Edema Management

Abstract

“ภาวะจุดภาพชัดจอตาบวมจากเบาหวานขึ้นจอตาหรือ diabetic macular edema (DME) เป็นสาเหตุสำคัญที่ทำให้การมองเห็นลดลงในผู้ป่วยเบาหวานขึ้นจอตาหรือ diabetic retinopathy (DR) ในอดีตพบว่าการยิงเลเซอร์ focal และหรือ grid macular photocoagulationซึ่งได้ทำการศึกษาโดย Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) เป็นการรักษาเพียงอย่าง เดียวที่สามารถทำได้ ซึ่งผลการรักษายังไม่เป็นที่น่าพอใจ แต่ในปัจจุบันแนวทางในการรักษา DME เปลี่ยนแปลงไปมาก อาจเป็นทางเลือกใหม่ในการรักษาภาวะ DME ต่อไปในอนาคต” Diabetic macular edema (DME) คือภาวะที่เกิดจอตาบวมภายใน macular หรือภายใน 2 disc diameterจากจุดศูนย์กลางของ fovea ซึ่งมีผลทำให้เกิดการสูญเสียการมองเห็น, DME สามารถพบได้ 2 ลักษณะคือ focal หรือ diffuse macular edema1-2 focal macular edema เป็นการบวมของ macular ที่เกิดจากการรั่วของ fluid ที่ มักจะสัมพันธ์กับ microaneurysms อาจพบลักษณะ ของ circinate ring ซึ่งเกิดจากการรั่วของ plasma lipoproteins ไปสะสมในชั้น outer และ inner plexiform ของจอตา ส่วน diffuse macular edema เกิดจากการเสีย permeability ของ inner blood retinal barrier เป็นบริเวณ กว้างร่วมกับมีการรั่วของ fluid จนเกิดการบวมของmacular เป็นบริเวณกว้าง โดยการรั่วของ fluid อาจเกิด จาก microaneurysms หรือ intraretinal microvascular abnormality (IRMA)3-4 DME สามารถพบได้ในทุกระยะของ diabetic retinopathy (DR) ซึ่งเป็นสาเหตุสำคัญที่ทำให้เกิดการสูญเสียการมองเห็น โดยพบว่า DME จะสัมพัทธ์กับระยะหรือความรุนแรงของ DR5 ใน mild nonproliferative diabetic retinopathy (mild NPDR) จะพบ DME ประมาณ 3%, moderate to severe diabetic retinopathy (moderate to severe NPDR) พบประมาณ 40% และ proliferative diabetic retinopathy (PDR) พบประมาณ 71% พยาธิสภาพของการเกิด DME ในปัจจุบันยังไม่เป็นที่ทราบชัดเจนว่าเกิดจากสาเหตุใด แต่เชื่อว่าอาจ เกิดจากหลายปัจจัยหรือหลายขบวนการร่วมกัน⁶ ที่ทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงในเส้นเลือดของจอตาในภาวะ hyperglycemia โดยพบลักษณะการเปลี่ยนแปลงของเส้นเลือดคือมีการสูญเสียของ intramural pericytes, capillary basement membrane มีการหนาตัวขึ้น และมีการเกิด microaneurysms ซึ่งการเปลี่ยนแปลงดังกล่าวทำให้เกิดภาวะ hypoxia ต่อจอตา กระตุ้นให้เกิดการหลั่งการ protein kinase C (PKC) และ vascular endothelial growth factor (VEGF) มีรายงานพบว่าระดับของ VEGF มีความเกี่ยวข้องกับการเกิด DME และการศึกษาทาง histology พบว่ามี VEGF ปริมาณสูงใน DME ซึ่งทั้ง PKC และ VEGF เป็นสาเหตุสำคัญที่ทำให้เกิดการ เสีย permeability ของเส้นเลือด7-9 จนเกิดการรั่วของ fluid เข้ามาอยู่ในจอตา โดยเฉพาะ VEGF จะมีบทบาทที่สำคัญในการทำให้เกิดการเสีย permeability ของ เส้นเลือดโดยเฉพาะ VEGF-A10 ซึ่ง VEGF-A สามารถพบได้หลาย isoforms เช่น 121, 145, 165, 183, 189 และisoforms 206 ซึ่งล้วนเป็นสาเหตุสำคัญที่ทำให้เกิดการเสีย permeability ของเส้นเลือด